中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2012精简版)中华医学会神经外科分会肿瘤专业组一、前言“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗”专家共识于2009年10月公布以来,深受欢迎。为满足广大临床医务工作者和患者之需,2011年9月编写组经协商,除更新“共识”外,还增加以下内容:毛细胞型星形胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤(DNET)、节细胞瘤、节细胞胶质瘤、WHOII级胶质瘤(如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等)、WHOIII级、IV级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等。本次编写者还包括神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。编写仍保持编写“共识”的程序,即按循证医学五级分类,随机对照试验报告统一标准(CONSORT)以及临床指南评估系统(AGREE)程序,多人针对某一问题进行磋商,评估文献的证据质量,达成推荐级别。编写组经反复讨论和修改,制定《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》,供临床医生和有关部门参考应用。北京天坛医院神经外科邱晓光二、概述胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤,主要有4种病理类型:星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性胶质瘤。WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I~IV级。低级别胶质瘤(LGG,WHOI~II级)常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等。此外还包括混合型胶质神经元肿瘤,如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。近30年来,原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。根据美国脑肿瘤注册中心统计,恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。在恶性胶质瘤中,间变性星形细胞瘤(AA,WHOIII级)和多形性胶质母细胞瘤(GBM,WHOIV级)最常见,其中GBM约占所有胶质瘤的50%。胶质瘤的具体发病机制尚不明了,目前确定的两个危险因素为暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变。近年来,对TP53基因突变、P53蛋白表达和肿瘤干细胞的研究,是恶性胶质瘤发病机制研究的热点。目前,胶质瘤诊断主要依靠CT及MRI,一些新的MRI,如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高诊断水平和判断预后。PET、SPECT有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。而最终,需通过肿瘤切除术或活检术明确病理学诊断。形态观察仍是病理诊断的基础,一些分子生物学标记物对确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断具有重要意义,如胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、异柠檬酸脱氢酶1(IDH1)基因、Ki-67抗原等(I级证据)。胶质瘤的治疗以手术切除为主,并结合放疗和化疗等。功能MRI、术中MRI、神经导航、皮层电刺激、术中唤醒麻醉等技术的应用有助于安全地、最大范围地切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制残余瘤细胞,延长生存期;分割外放射治疗已成为恶性胶质瘤的标准疗法。近年来多种剂量分割方法、多种放疗方式[三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、间质内近距离放疗和立体定向外科等]以及新放疗设备的应用提高了放疗效果。替莫唑胺(TMZ)同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断GBM的标准治疗方案。如何预知恶性胶质瘤对化疗药物的反应性,降低化疗抗性是化疗的治疗焦点。内源性O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)甲基化水平及染色体1p/19q杂合性缺失可分别作为GBM和少突胶质细胞瘤化疗反应及预后的预测因素。现今,神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定的进展,但胶质瘤的预后仍无显著改善。胶质瘤的治疗需要神经外科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作,采取个体化综合治疗,遵循循证医学证据(尽可能基于I级证据),优化和规范治疗方案,以期达到最大治疗效益,尽可能地延长患者无进展生存期,提高生存质量。三、影像学诊断强烈推荐胶质瘤的影像学诊断以MRI平扫加增强为主,CT为辅。MRI平扫加增强检查不仅可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变,避免不必要的手术,而且有助于胶质瘤分级、实时发现肿瘤术中移位,明确胶质瘤侵犯范围,帮助肿瘤立体定向活检区域选择,有利于胶质瘤的切除和预后评估。推荐MRI特殊功能检查、PET和SPECT用于鉴别诊断、术前评估、疗效评价和术后随访。不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果见表1。表1.不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果。胶质瘤类型MRI平扫MRI增强毛细胞型星形细胞瘤肿瘤实性部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号;囊性部分呈T1WI低信号、T2WI及水抑制T2WI均为高信号。肿瘤实性部分呈明显不均匀强化;囊性部分无强化或延迟强化。毛细胞粘液型星形细胞瘤通常边界清楚,囊变少见,呈T1WI稍低信号或等信号、T2WI高信号。明显均匀强化。多形性黄色星形细胞瘤实性部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号;囊性部分呈T1WI低信号、T2WI高信号,水抑制T2WI呈低信号。实性部分及壁结节呈明显强化;囊性部分无强化,肿瘤邻近脑膜常可受累并明显强化,约70%可呈现“硬膜尾征”。星形细胞瘤WHOII级肿瘤呈边界不清的均匀信号肿块,有时甚至呈弥漫性浸润分布的异常信号,而无具体肿块,也可既有肿块又有弥漫性异常信号;T1WI稍低信号或等信号,T2WI稍高信号;囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号。通常无增强或仅有轻微不均匀增强。少突胶质细胞瘤WHOII级肿瘤信号常不均匀,实性肿瘤部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号,钙化在梯度回波T2WI呈明显不均匀低信号。约50%的肿瘤呈不均匀强化。室管膜瘤肿瘤信号欠均匀,呈T1WI等或稍低信号、T2WI稍高信号,囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号,钙化在梯度回波T2WI呈明显不均匀低信号。呈中等度不均匀强化。血管中心型胶质瘤边界清楚,呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号,并可见肿瘤延伸至邻近侧脑室旁。无强化。胚胎发育不良型神经上皮瘤肿瘤肿瘤呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号,肿瘤内常可见“小泡征”,呈多发T1WI低信号、T2WI高信号。通常无强化或轻微强化。节细胞胶质瘤囊实性节细胞胶质瘤表现为囊性病灶内见实性壁结节,囊性成分呈T1WI低信号、T2WI高信号,水抑制T2WI多为低信号,实性节细胞胶质瘤表现为T1WI稍低信号、T2WI稍高信号。可呈现不同程度强化。中央神经细胞瘤实性部分呈T1WI等信号、T2WI稍高信号,囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号,钙化呈T2WI低信号,梯度回波序列T2WI呈明显低信号呈中等度至明显强化。高级别胶质瘤通常为混杂信号病灶,T1WI为等信号或低信号,T2WI为不均匀高信号,肿瘤常沿白质纤维束扩散。呈结节状或不规则环状强化。肿瘤血管生成明显。胶质瘤病多无强化或轻微斑块样强化。髓母细胞瘤T1WI多为较均匀的低信号、T2WI为等信号或略高信号,边缘清晰,可有小部分囊变。大多数为明显均匀的强化,少数呈中等强化。PNETT1WI呈稍低信号,T2WI呈稍高信号,或T1WI、T2WI均呈混杂信号强度。可见肿瘤沿脑脊液扩散。不均一强化、不规则“印戒”样强化,偶见沿室管膜播散。四、病理诊断及分子生物学标记强烈推荐严格按照2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书,对胶质瘤进行病理诊断和分级;为配合胶质瘤患者的治疗、疗效观察及判断预后,根据各级医院的实际情况,对胶质瘤进行选择性的分子生物学标记。LGG检测IDH1基因突变和染色体1p/19q杂合性缺失对临床预后判断具有重要意义。具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及60%~70%少突胶质细胞瘤对GFAP呈阳性表达(I级证据)。少突胶质细胞特异性核转录因子(Olig2)对鉴别少突胶质细胞瘤及星形细胞来源的胶质瘤具有一定的参考价值。Ki-67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系,是判断肿瘤预后的重要参考指标之一(I级证据)。神经元特异核蛋白(NeuN)对判断肿瘤中的神经元成份具有重要意义,主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。根据信号转导通路相关的分子生物学标记,可将髓母细胞瘤分成若干种分子亚型,如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。这种分类对于临床制定更优化的治疗方案及准确判断预后有重要意义(II级证据),但还有待于临床病理大样本量的进一步验证。强烈推荐胶质瘤分级的基本原则为以下已被广大神经病理医师所接受的7项(I级证据):瘤细胞密度;瘤细胞的多形性或非典型性,包括低分化和未分化成分;瘤细胞核的高度异形性或非典型性,出现多核和巨核;高度的核分裂活性;血管内皮细胞增生(出现肾小球样血管增生);坏死(假栅状坏死)和Ki-67增殖指数升高。胶质瘤的病理诊断中,应获取最大程度的肿瘤组织标本,并由神经病理专科医师参与复检,有条件的医院可开展分子病理学检查,流程详见图1。五、手术治疗手术切除是胶质瘤首选治疗策略。强烈推荐以最大范围安全切除肿瘤为手术基本原则。推荐不能安全全切肿瘤者,可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检术,以明确肿瘤的组织病理学诊断。强烈推荐对于局限于脑叶的原发性高级别(WHOIII~IV级)或低级别(WHOII级)恶性胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤。基于胶质瘤膨胀性浸润性的生长方式及血供特点,推荐采用显微神经外科技术,以脑沟、脑回为边界,沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除,并明确组织病理学诊断。对于优势半球弥漫浸润性生长;病灶侵及双侧半球;老年患者(>65岁);术前神经功能状况较差(KPS<70),脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤,脑胶质瘤病,推荐酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检。肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。活检主要适用于邻近功能区皮质或位置深在而临床无法手术切除的病灶。活检主要包括立体定向(或导航下)活检和开颅手术活检。立体定向(或导航下)活检适用于位置更加深在的病灶,而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶。强烈推荐于手术后早期(<72h)复查MRI,以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准,评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”;低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。在不具备复查MRI条件的单位,推荐于术后早期(<72h)复查CT。影像导引外科新技术有助于实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤。推荐常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测技术(例如皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位)、术中MRI实时影像神经导航。可推荐荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位、术前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系、术前及术中BOLD-fMRI判断肿瘤与功能皮层的关系。六、放射治疗强烈推荐采用6-10MVX线常规分割(1.8~2.0Gy/次,5次/周)外照射;不推荐SRT和SBT作为术后初始的治疗方式;推荐3D-CRT或IMRT技术的应用;靶区勾画时需参考术前和术后的影像资料,以MR为主要依据,辅以fMRI、PET-CT等检查有助于靶区的确定,推荐有条件的单位开展CT/MR图像融合进行治疗计划设计。胶质瘤经放疗后,可能出现假性进展,特别是TMZ同步放化疗后假性进展的发生率增加,出现假性进展的时间提前,与复发、放射性坏死等鉴别困难,需特别关注。高级别胶质瘤[HGG,包括GBM、AA、间变少突细胞瘤(AO)和间变少突星形细胞瘤(AOA)]推荐术后尽早开始放疗。推荐肿瘤局部照射,标准剂量为60Gy。GTV为MRIT1增强图像显示的术后残留肿瘤和(或)术腔。CTV1为GTV外扩2cm,剂量46~50Gy。CTV2为GTV外扩1cm,剂量10~14Gy。强烈推荐TMZ75mg/m2同步放化疗,并随后行6个周期的TMZ辅助化疗(参见GBM化疗)。大脑胶质瘤病推荐肿瘤局部照射,剂量50~60Gy;或全脑照射,剂量40~45Gy。GTV为MRIFLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV为MRIFLAIR/T2加权像上的异常信号区域+外放2~3cm。对于LGG,推荐对肿瘤完全切除者,若预后因素属低危者可定期观察;若预后因素属高危者应予早期放疗。推荐对术后有肿瘤残留者进行早期放疗。GTV为MRIFLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV为GTV或/和术腔边缘外扩1~2cm。强烈推荐LGG放疗的总剂量为45~54Gy,分次剂量为1.8~2.0Gy。对于室管膜瘤,推荐对手术全切者进行早期局部放疗或观察,部分切除或间变性室管膜瘤者术后需放疗;若脊髓MRI和CFS脱落细胞检查均阴性,应行肿瘤局部照射;若上述检查有一项阳性,应全脑全脊髓照射(CSI)。预防性CSI无显著获益。使用术前和术后影像来确定局部靶区,通常使用MRI的T1增强像或T2/FLAIR像。GTV为术前肿瘤侵犯的解剖区域和术后MRI信号异常区域。CTV为GTV外扩1~2cm。推荐颅内肿瘤局部剂量54~59.4Gy,全脑全脊髓剂量30~36Gy,脊髓肿瘤局部剂量45Gy,分次剂量均为1.8~2Gy。髓母细胞瘤建议术后24~72h做脑增强MRI,术后2~3周做脊髓增强MRI,脑积液细胞学检查应在术后2周以后。强烈推荐CSI+后颅凹加量照射(PF),照射分割剂量1.8Gy/次。推荐3D-CRT、IMRT技术照射。小于3岁的幼儿,化疗占重要地位。七、化学治疗新诊断的GBM(WHOIV级):强烈推荐TMZ同步放疗联合辅助化疗:放疗的整个疗程应同步化疗,口服TMZ75mg/m2,疗程42天。放疗结束后4周,辅助TMZ治疗,150mg/m2,连续用药5天,28天为一个疗程,若耐受良好,则在以后化疗疗程中增至200mg/m2,推荐辅助TMZ化疗6个疗程。根据中国实际国情,亦可使用ACNU(或其他烷化剂BCNU、CCNU)联合VM26:ACNU(或其他烷化剂BCNU、CCNU)90mg/m2,D1,VM-2660mg/m2,D1-3,4~6周1周期,4~6个疗程。新诊断的间变性胶质瘤(WHOIII级):推荐放疗联合TMZ(同GBM)或亚硝脲类:PCV方案(洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱);亚硝脲类方案,如ACNU方案。儿童胶质瘤:LGG患儿推荐术后化疗,尤其是不能放疗的婴幼儿。长春新碱+卡铂、6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱(TPCV方案)、低剂量顺铂+依托泊苷和TMZ用于儿童LGG;推荐PCV(长春新碱,CCNU,泼尼松龙)用于儿童HGG;推荐有条件的单位在儿童胶质瘤化疗前检测MGMT启动子区甲基化。髓母细胞瘤:一般风险(年龄>3岁;术后肿瘤残留<1.5cm3;肿瘤局限在后颅凹而无远处转移;蛛网膜下腔无播散,无中枢外血源性转移及蛛网膜下腔转移者)儿童髓母细胞瘤推荐术后化疗,但不能替代放疗,不推荐放疗前后进行夹心法化疗;高风险(年龄≤3岁;术后肿瘤残留:≥1.5cm3;有肿瘤远处播散和转移者)儿童髓母细胞瘤的化疗疗效尚不理想,没有证据支持夹心法化疗能能提高总体疗效;成人髓母细胞瘤推荐术后化疗,夹心法化疗能够提高总体治疗效果。<3岁髓母细胞瘤推荐术后单独化疗,大剂量冲击化疗可延缓或避免婴幼儿术后的放疗,手术全切且无转移的婴幼儿,单纯大剂量化疗可替代放疗并获得满意疗效。LGG:对全切者,无高危因素的可以观察;有高危因素的建议放疗或化疗。有残留者推荐放疗或化疗。推荐有条件的单位对LGG患者检测1p19q缺失,若联合缺失者可先化疗;推荐TMZ作为LGG辅助治疗的首选化疗药物。八、成人高级别复发胶质瘤与小儿髓母细胞瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤复发的治疗与随访复发肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者,首选手术,同时结合其他治疗;首次治疗中未行TMZ联合放化疗的患者,采用标准化的TMZ联合放化疗及辅助化疗方案(Stupp方案);放疗和TMZ均失败后,采用临床试验性治疗,即剂量-强度TMZ疗法、靶向分子抑制剂疗法、抗血管生成疗法、基因疗法、免疫疗法和脑内注射靶向免疫毒素等;不适合进行临床试验治疗或没有条件、途径接受临床试验治疗者,可采用贝伐珠单抗单药治疗或贝伐珠单抗联合另外第二种药物(如依立替康)。已放疗但仍进展的间变型少突胶质细胞瘤患者,选用PCV方案或TMZ;1p/19q位点缺失的少突细胞肿瘤对治疗的反应比较明显,提示此类患者治疗之前应明确1p/19q位点的缺失情况。不推荐卡氯芥为首选化疗方案。骨髓储备功能差或者对化疗耐受性差的患者,选择高精度放疗(如立体定向放射外科治疗)或贝伐珠单抗单药治疗。强烈推荐复查临床基本情况,包括全身情况、认知和精神心理状况、神经系统体征及体格检查、必要的辅助检查以及影像学复查。建议多领域专家参与,包括神经外科学、放疗和化疗、神经病学、影像学、精神心理学、护理学与康复治疗学等。评估肿瘤的控制情况首选MRI平扫(T1、T2(Flair)、DWI)及T1增强扫描,除非有禁忌(I级证据)。目前无高级别证据来确定随访的时间及间隔。高级别星形细胞瘤,常规随访间隔为1~3个月;低级别星形细胞瘤为3~6个月。应根据肿瘤的组织病理、切除程度和肿瘤残余情况、是否出现新症状、是否参加了临床试验、依从性和健康状态来个体化确定随访间隔。九、中枢神经系统胶质瘤的康复治疗中枢神经系统胶质瘤是恶性肿瘤,但早期发现并经临床处理的患者,也可回归家庭,延长寿命。康复治疗可有效地改善患者的生存质量,是非常必要和重要的。中枢神经系统胶质瘤所致中枢神经受损引起的功能障碍,建议采用国际上常用的功能评定手段、量表与技术进行评定。中枢神经系统胶质瘤所致中枢神经受损引起的功能障碍的康复治疗的方法为个体化方案的综合治疗,包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、康复工程、抗痉挛治疗、康复护理、营养支持、娱乐治疗、镇痛、心理治疗和中国传统医学治疗,并可配合相关的药物治疗等。
血压脑出血是高血压患者脑内自发性出血,是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病,是危害人类健康常见而又严重的疾病。 (图中箭头所指为右基底节区脑出血)高血压性脑出血多为短暂性出血,血肿扩大多发生在6h内尤其是3h内。出血点周围局部的脑组织首先受到动脉血流的冲击产生原发性损害,继而出现脑内血肿形成,局部高压引起周围脑组织受压移位、缺血、水肿和坏死。血肿也因病期不同而呈不同状态,如凝固、液化或囊腔形成,血肿腔的周围为软化带。急性期血肿周围脑水肿明显,半球体积增加,压迫该侧脑室使其明显变形并向对侧移位甚至形成脑疝,导致脑干扭曲、压迫,常为脑出血致死的直接原因。高血压脑出血在大脑基底节处最常发生,约占脑出血的2/3,其中壳核出血较多见,占44%,丘脑出血13%,桥脑出血9%,小脑出血9%,其他部位约占25%。 高血压脑出血多发生于50岁以上的高血压患者,通常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张的时候发病。脑出血前常无预感,突然发生,起病急骤,往往在数分钟到数小时内发展到高峰。临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定:(1)壳核、基底节区出血:是最常见的高血压性脑出血的部位,多损及内囊,病人常有头和眼转向出血病灶侧,呈“凝视病灶”状和“三偏”症状,即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。(2)桥脑出血:常突然发生,在数分钟内进入深度昏迷,病情危重。出血往往先自一侧桥脑开始,迅速波及两侧,出现双侧肢体瘫痪,大多数为弛缓性,少数为痉挛性或呈去脑强直,双侧病理发射阳性。两侧瞳孔极度缩小呈“针尖样”,为其特征性体征。(3)小脑出血:轻型病人起病时神志清楚,常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕,呕吐频繁,发音含糊,眼球震颤。肢体常无瘫痪,但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室,可引起急性脑积水。严重时出现枕骨大孔疝,病人突然昏迷,呼吸不规则甚至停止,最终因呼吸循环衰竭而死亡。(4)脑叶皮质下出血:症状与血肿大小有关。一般出现头痛、呕吐、畏光和烦躁不安等症状,相应的脑叶神经缺损表现也比较突出。 既然脑出血这么危险,那么它的罪魁祸首是什么呢?对于高血压病人来说,高血压病是导致脑出血的最主要的原因,脑出血是高血压病的最严重后果或并发症。所以在日常生活中高血压患者应该定时间,定部位,定体位,定血压计认真测量血压并记录,按时吃药,避免过度劳累或者情绪激动,注意饮食保持肠道通畅避免用力排便等。如果突然发作头痛,伴有呕吐、肢体瘫痪、失语、意识障碍等情况时应高度怀疑脑出血可能,应及早到医院做头颅CT检查,以便明确诊断,防止延误病情和救治,造成不可逆的后果。
烟雾病(Moyamoya病)是原发性颈内动脉末端狭窄、闭塞及脑底出现异常血管扩张网所致的脑出血性或缺血性疾病;最早由日本学者发现,因脑血管造影显示异常血管网形似烟雾状(日文Moyamoya),所以称之为烟雾病。 烟雾病的病因尚不十分明确,很多相关疾病被认为与本病的病因有关,比如炎症(颈部炎症、结核性脑膜炎、钩端螺旋体动脉炎等)、镰状细胞贫血、免疫缺陷病、Down综合征等,是否有家族遗传因素也尚未能确定。 本病多见于儿童和青年。在临床上常见的表现为短暂脑缺血发作、脑卒中、头痛、癫痫发作和智能减退。脑血管造影是烟雾病诊断的主要方法,典型表现为颈内动脉远端、大脑前动脉,大脑中动脉起始部狭窄或闭塞,伴脑底部烟雾状血管形成和软脑膜上存在异常血管网有时可看到微小动脉瘤。头颅CT或MRI检查有辅助诊断的作用。 目前对于烟雾病的治疗国内外还没有十分理想的方法,临床治疗可分为内科和外科治疗两种。内科治疗以血管扩张药以及抗菌素等进行对症治疗,但疗效不理想。对出现梗死的病人一般按血栓治疗。可用扩容、扩张血管、钙离子拮抗剂等治疗,也可以用激素治疗。 外科以手术治疗为主,其原理是通过手术方法增加脑的侧支循环,改善脑供血,恢复正常神经功能。目前国际上主要采用颞浅动脉-大脑中动脉直接吻合法和EDAS间接吻合法治疗烟雾病,前者因烟雾病患者大脑中动脉管径较细、尤其是儿童患者直接吻合难度较大,加之手术过程中需临时阻断大脑中动脉可能进一步加重脑缺血。故大多数学者采用由日本学者松岛善治先生1979年发明的EDAS间接吻合法,即将颅外血管越过颅骨和硬脑膜屏障引至颅内而促进脑皮层的供血,该法疗效肯定并发症少,日本有儿童期患者因烟雾病经手术治疗后完全恢复正常生活的报道。 在临床工作中,具体治疗方案还要依据不同的患者制定,由于个体化差异的存在,并且种种治疗也处于摸索阶段尚不成熟,对于各种治疗方法还没有明确的指征,给治疗带来了难度。但是一旦确诊还是应该积极治疗,以提高生存率以及生活质量。
脑海绵状血管瘤(Cavernousangioma,CA)是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团,它并非真性肿瘤,按组织学分类属于脑血管畸形。 脑海绵状血管瘤迄今为止病因尚不清楚,可能与遗传
脑动静脉畸形(AVM)是一种胚胎时期血管发育异常所致的先天性血管畸形,其内部脑动脉和静脉之间无毛细血管而直接沟通形成数量不等的瘘道,血液由供血动脉流入静脉,再汇聚到一至数根引流静脉离开血管团,流向静脉窦。究其病因一般认为是胚胎时期静脉发育障碍所致。 半数以上在16-35岁之间发病,发病突然,常在体力活动或情绪激动时发病。出血是最常见的症状,约占52%-77%;也有一部分病人表现为癫痫发作,而且多数为大发作或局灶性发作,可为首发症状,也可以发生于出血或伴有脑积水时;有半数以上病人有长期头痛史,类似偏头痛,局限于一侧,可自行缓解,出血时头痛较平时剧烈,可伴有呕吐;也有少部分患者会有进行性神经功能障碍,主要为运动或感觉性功能障碍。 脑血管造影是诊断AVM最重要的方法,可显示畸形血管团及其供血动脉和引流静脉,对AVM的诊断和治疗有决定性的作用。MRI对于AVM的诊断准确率几乎达到100%。CT扫描也可以帮助诊断。经颅多普勒超声、头颅X光平片、脑电图等也可以辅助检查。 AVM治疗的主要目的是防止出血、清除血肿、改善盗血和控制癫痫。其治疗方法有以下几种: (1)手术切除:AVM全切除术是最合理的治疗方法,可以切除有出血危险的畸形血管团,消除窃血根源,纠正脑血流动力学紊乱,改善脑组织血供,减少癫痫发生;特别是位于浅表的、非功能区的小型AVM。AVM切除术的步骤大致可分为:a.识别和阻断供血动脉。切断主要供血来源,是减少出血、使手术顺利进行的重要措施之一。b.分离血管畸形团,要求尽可能少地切除脑组织。c.结扎和切断主要引流静脉。d.彻底止血。(2)血管内治疗:经超选择插管应用微球、线段、微弹簧圈、NBCA及ONYX胶栓塞AVM,使AVM血管内治疗发生了质的飞跃。(3)放射治疗:首选伽马刀治疗,特别适用于位于功能区、深部的中小型AVM,术后或栓塞后残留或全身状况差不能耐受手术的AVM。(4)联合治疗。(5)保守治疗:对于大型的高分级AVM,有学者建议,无论何种治疗都难以得到满意的效果,如无太大的出血风险,应严格随诊。
人们对自发性蛛网膜下腔出血以及颅内动脉瘤的认识,从病因、发病过程、诊断和治疗经历了一个漫长的过程,最终我们把蛛网膜下腔出血(subaranoidhemorrhage,SAH)定义为脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内,分为外伤性和非外伤性(即自发性SAH)。 自发性SAH的主要病因是颅内动脉瘤,其他病因有脑血管畸形、烟雾病、中脑周围非动脉瘤性出血、硬脑膜动-静脉瘘、脑动脉硬化及高血压、血液病、过敏性疾病、过敏性紫瘢、、感染、中毒、肿瘤等。那么颅内动脉瘤又是什么呢?它是由于局部血管异常改变而产生的脑血管瘤样突起,按直径的大小可分为四类:小于0.5cm为小动脉瘤,0.5cm~1.5cm为一般动脉瘤,1.5cm~2.5cm为大型动脉瘤,大于2.5cm为巨大动脉瘤。 颅内动脉瘤占自发性蛛网膜下腔出血的80%,其原因最为多见的还是先天性因素。动脉瘤大多呈囊状,好发于脑底动脉环的动脉分叉处,此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。后天因素主要是与动脉硬化有关,称为动脉硬化性动脉瘤。再其次还有感染性动脉瘤(又称霉菌性或细菌性动脉瘤)以及外伤性动脉瘤(又称假性动脉瘤)。其他还有少数的颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常、脑动脉闭塞也可伴发动脉瘤。 在临床上约有3/4的病人有头痛出现,为突然发生的不典型头痛,症状轻重不等,此种头痛此前未曾经历;有50%以上有短暂意识障碍;少数患者发病前两周内有头痛、头晕、视力改变或颈项强直的表现;也有患者会伴有恶心、呕吐。体格检查时会出现脑膜刺激征、锥体束征(偏瘫)、眼底出血(Terson’s征)、局灶性体征:最常见为动眼神经麻痹的体征。当出现以上的情况时应及时到医院就诊,及早明确诊断,及早治疗,防止延误病情。
颅内动脉瘤最大的危害是破裂出血造成病人颅内出血、脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等导致病人致残、致死。统计表明,第一次破裂出血可导致约40%病人死亡,约50%的病人死于再出血,再出血多发生于首次出血后2~4周;因此动脉瘤特别是破裂的动脉瘤应积极行外科干预,防止再出血。血管内治疗和现代显微神经外科手术两种方法均可以安全有效的治疗颅内动脉瘤。颅内动脉瘤的血管内治疗目前栓塞材料主要是电解脱弹簧圈,在X线透视下,经微导管将弹簧圈放置在动脉瘤内,利用弹簧圈的机械填塞及弹簧圈促成的血栓闭塞动脉瘤,并保持载瘤动脉通畅而治愈动脉瘤。由于不需要开颅解剖、显露动脉瘤,对脑组织无干扰,血管内治疗可以不受手术时机的限制,只要适合,应尽早栓塞,防止再出血。目前血管内技术可以治疗大多数的颅内动脉瘤,但是巨大动脉瘤、宽颈动脉瘤及微小动脉瘤仍然是其难点;而且费用较为昂贵,也限制了一部分病人的选择。 颅内动脉瘤的另外一种有效治疗方法是应用现代显微神经外科技术行动脉瘤颈夹闭术,目的在于阻断动脉瘤的血液供应,防止再出血,同时保持载瘤动脉的通畅;而载瘤动脉有良好侧支循环的情况下可以采取载瘤动脉夹闭或动脉瘤孤立术;对于难以夹闭的动脉瘤可以行动脉瘤包裹,但效果难以肯定。 破裂动脉瘤的手术分为急性期手术和延期手术,前者指动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血72小时内手术,后者指两周后再手术。目前公认的是对于I~III级病人,应尽早手术夹闭动脉瘤,防止再出血,同时清除蛛网膜下腔积血及血肿,缓解脑血管痉挛。对于IV~V级病人也应根据病人的一般状态,有无颅内血肿,有无脑疝,手术者的经验和信心等情况选择急性期手术或延期手术。如选择延期手术,在等待手术保守治疗时,患者应该绝对卧床休息,保持安静,严密监测生命体征和神志瞳孔改变,适当控制血压,用导泻剂防止便秘,防治脑血管痉挛等。 动脉瘤治疗方案的选择与患者的年龄、基础疾病、身体基本状况、动脉瘤的位置、大小、类型等情况密切相关,所以应该根据具体情况由有经验的临床医师做出决定,患者有症状时应该积极就诊,做到早诊断,早治疗,以免延误病情。
高血压脑出血一旦确诊应及早治疗。那么该如何治疗呢?目前有内科治疗或者外科治疗两种方法。究竟哪一种方法结果更好,早期争论不断。随着CT的问世,使高血压脑出血的诊断快速、准确,其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得,为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。对于出血较少的,可以采取内科治疗,主要包括绝对卧床、镇静与稳定血压,应用脱水药、止血药,保持水、电解质平衡,加强全身支持,并注意保持呼吸道通畅。昏迷病人应细致护理,及时防治肺炎、消化道出血、褥疮、深静脉血栓等并发症。对于血肿在皮质下、壳核(大脑半球血肿量大于30m1)或小脑半球(血肿量大于10m1),意识状态处于中、浅昏迷,或从清醒刚转入浅昏迷者,或早期出现脑疝表现时应考虑手术治疗。手术方法主要有以下几种:(1)骨瓣开颅血肿清除术:能在直视下清除血肿并止血,还可行骨瓣减压、血肿腔引流,做到充分减压为特点,但手术创伤较大。多用于出血量大、占位效应明显,有脑疝倾向或已形成脑疝者。(2)立体定向血肿碎吸术:定位准确,手术创伤小。对血肿腔内的凝血块采用两个方法排除,一用螺旋钻等将血肿打碎后吸除,但不能直视下止血及减压效果差,二用纤溶药物溶化凝固的血肿,逐渐引流排空。特别适用于丘脑、脑干等出血量较小的深部出血。(3)小骨窗开颅血肿清除术:我院目前使用经小骨窗侧裂入路显微镜下血肿清除的方法,其创伤较骨瓣开颅小,又能克服立体定向术不能直视止血、减压效果差的特点,取得了较好的经济和社会效益。 手术前 手术后